Femur Başı Avasküler Tedavisi

Femur Başı Avasküler Nekroz Nedir?

Avasküler nekroz, kelime anlamı olarak “damarsızlığa bağlı ölüm” demektir. Femur başı Avasküler Nekrozunda, femur başını besleyen küçük kan damarlarındaki akım bozulur. Yeterince kan alamayan kemik hücreleri ölür. Ölü kemik dokusu başlangıçta sağlam gibi görünse de zamanla yapısal bütünlüğünü kaybeder ve mekanik olarak zayıflar. Vücut ağırlığı gibi normal yükler altında bu zayıflamış kemik ezilerek çöker (kollaps). Femur başının küresel şekli bozulur, düzleşir ve eklem yüzeyindeki kıkırdak da hasar görür. Bu durum şiddetli ağrıya ve kalıcı fonksiyon kaybına yol açar.

Avasküler Nekroz Neden Olur? Risk Faktörleri

Femur başına giden kan akımının bozulmasına yol açabilen birçok faktör vardır:

1. Travmatik Nedenler:
   
   • Kalça Kırıkları: Özellikle femur boyun kırıkları, femur başını besleyen damarları zedeleyerek Avasküler Nekroz riskini artırır.
   • Kalça Çıkığı: Travmatik kalça çıkığı sırasında damarlar gerilebilir veya yırtılabilir. Çıkığın yerine oturtulmasındaki gecikme Avasküler Nekroz riskini yükseltir.
2. Travmatik Olmayan Nedenler:
   
   • Kortikosteroid (Kortizon) Kullanımı: Uzun süreli veya yüksek dozda sistemik (ağızdan veya damardan) kortizon kullanımı, en sık görülen travma dışı nedendir. Kortizonun kan akımını nasıl bozduğu tam olarak bilinmemekle birlikte, küçük damarlarda yağ embolilerine veya kemik içi basınç artışına neden olduğu düşünülmektedir.
   • Aşırı Alkol Tüketimi: Kronik ve aşırı alkol kullanımı da Avasküler Nekroz riskini belirgin şekilde artırır.
   • Tıbbi Durumlar:
     
     • Orak hücre anemisi gibi kan hastalıkları
     • Kan pıhtılaşma bozuklukları (trombofili)
     • Gaucher hastalığı gibi depo hastalıkları
     • Sistemik Lupus Eritematozus (SLE) gibi otoimmün hastalıklar
     • Pankreatit
     • HIV enfeksiyonu
     • Vurgun hastalığı (Caisson hastalığı – dekompresyon hastalığı)
   • Radyoterapi: Kalça bölgesine uygulanan radyoterapi.
   • Sigara Kullanımı: Kan damarlarını daraltarak riski artırabilir.
   • İdiyopatik: Bazı durumlarda (%20-30 civarı) altta yatan hiçbir neden bulunamaz ve Avasküler Nekroz “idiyopatik” (nedeni bilinmeyen) olarak sınıflandırılır.

Avasküler Nekrozun Belirtileri ve Evreleri

Avasküler Nekrozun belirtileri genellikle sinsi başlar ve hastalığın evresine göre değişir:

• Ağrı: En sık ve genellikle ilk belirtidir. Tipik olarak kasık bölgesinde başlar, ancak kalçanın yanına, uyluğa veya dize doğru yayılabilir. Başlangıçta ağrı sadece yük verme (yürüme, ayakta durma) ile ortaya çıkar, ancak hastalık ilerledikçe istirahatte ve gece de ağrı olabilir. Femur başı çöktüğünde ağrıda ani bir artış olabilir.
• Topallama: Ağrı nedeniyle veya bacak boyu farkı (çökme sonrası) nedeniyle topallama gelişebilir.
• Hareket Kısıtlılığı: Hastalık ilerledikçe kalça eklemi hareketlerinde, özellikle içe döndürme ve bacağı yana açma (abdüksiyon) hareketlerinde kısıtlılık gelişir.

Avasküler Nekrozun Evrelemesi: Avasküler Nekrozun tedavisi büyük ölçüde hastalığın evresine bağlıdır. Evreleme genellikle röntgen ve MRG bulgularına göre yapılır (Ficat veya ARCO gibi sistemler kullanılır). Basitleştirilmiş olarak evreler şu şekilde özetlenebilir:

• Evre 0/I (Röntgen Öncesi / Pre-radyografik): Röntgen normaldir. Tanı ancak MRG veya kemik sintigrafisi ile konulabilir. Kemik canlılığını yitirmeye başlamıştır ancak çökme yoktur. Bu evre, kalça eklemini koruyucu tedaviler için en uygun zamandır.
• Evre II (Çökme Öncesi / Pre-kollaps): Röntgende kemik yoğunluğunda değişiklikler (kistler, skleroz) görülür ancak femur başının küresel şekli henüz korunmaktadır, çökme başlamamıştır. Eklem koruyucu tedaviler hala denenebilir.
• Evre III (Erken Çökme / Kollaps): Röntgende femur başının tepesinde küçük bir çökme hattı (“kresent işareti” – hilal belirtisi) veya hafif bir düzleşme görülür. Eklem aralığı genellikle henüz daralmamıştır. Bu evrede eklem koruyucu tedavilerin başarı şansı belirgin şekilde azalır.
• Evre IV (İleri Çökme / Kireçlenme): Femur başı belirgin şekilde çökmüş ve şekli bozulmuştur. Eklem aralığı daralmış, asetabulumda (yuva) da kıkırdak hasarı ve kireçlenme (sekonder artroz) gelişmiştir. Bu evrede tek etkili tedavi genellikle kalça protezi ameliyatıdır.

Avasküler Nekroz Tanısı Nasıl Konulur?

Erken tanı, tedavi başarısı için kritik olduğundan, risk faktörü taşıyan veya açıklanamayan kalça/kasık ağrısı olan hastalarda Avasküler Nekrozdan şüphelenilmelidir.

• Detaylı Öykü: Ağrının başlangıcı, karakteri, şiddeti ve özellikle risk faktörlerinin (kortizon kullanımı, alkol, travma öyküsü, diğer hastalıklar) varlığı dikkatlice sorgulanır.
• Fizik Muayene: Kalça hareket açıklığı (özellikle iç rotasyon kısıtlılığı), ağrılı hareketler, yürüme şekli değerlendirilir. Erken evrelerde muayene bulguları normal olabilir.
• Görüntüleme Yöntemleri:
  
  • Röntgen (X-ray): İlk istenen tetkiktir. Erken evrelerde normal olabilir. İleri evrelerde kemik yoğunluğu değişikliklerini, kresent işaretini, femur başı çökmesini ve kireçlenme bulgularını gösterir. Evreleme için kullanılır.
  • Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG): Avasküler Nekroz tanısında en hassas ve en erken tanı koyduran yöntemdir. Henüz röntgende bulgu vermeyen erken evrelerde bile kemik iliğindeki ödemi ve nekrotik (ölü) alanı gösterir. Nekrozun boyutunu ve yerini belirleyerek evreleme ve prognoz hakkında önemli bilgi verir. Çökme olup olmadığını da en iyi gösteren yöntemdir.
  • Kemik Sintigrafisi: Erken tanıda hassastır ancak MRG kadar spesifik değildir ve nekrozun boyutunu göstermez. MRG’nin yapılamadığı durumlarda kullanılabilir.

Tedavi Seçenekleri (Hastalığın Evresine Göre)

Avasküler Nekroz tedavisinde amaç, ağrıyı gidermek, hastalığın ilerlemesini durdurmak, femur başı çökmesini önlemek ve kalça fonksiyonlarını korumaktır. Tedavi seçimi hastalığın evresine, nekrozun boyutuna ve yerine, hastanın yaşına ve aktivite düzeyine göre yapılır.

Ameliyatsız (Konservatif) Tedavi:

• Genellikle çok erken evre (Evre 0/I), küçük lezyonlarda veya cerrahiye uygun olmayan hastalarda semptomları hafifletmek amacıyla denenebilir.
• Sınırlı Yük Verme: Koltuk değneği kullanarak kalçaya binen yükü azaltmak.
• İlaç Tedavisi: Ağrı için NSAİİ’ler. Kemik yıkımını yavaşlatmak amacıyla bifosfonatlar gibi ilaçlar denenebilir ancak Avasküler Nekrozdaki etkinlikleri tartışmalıdır ve rutin olarak önerilmez.
• Altta Yatan Nedenin Tedavisi: Mümkünse kortizon kullanımını azaltmak/kesmek, alkolü bırakmak gibi.
• Fizik Tedavi: Eklem hareket açıklığını korumak ve kas gücünü desteklemek için.
• Önemli Not: Ameliyatsız tedavi genellikle hastalığın ilerlemesini durdurmaz ve çökme riski devam eder.

Eklem Koruyucu Cerrahi Yöntemler (Genellikle Çökme Öncesi Evreler İçin – Evre I ve II):

Amaç, femur başı çökmeden önce müdahale ederek hastanın kendi eklemini korumaktır.

• Core Dekompresyon (Kor Dekompresyon): En sık uygulanan eklem koruyucu cerrahidir. Femur başındaki nekrotik alana, genellikle ciltten küçük bir kesi ile veya kapalı yöntemlerle, bir veya daha fazla delik açılarak (drill ile) girilir. Bu işlemin amacı:
  
  • Kemik içindeki basıncı düşürmek (ağrıyı azaltır).
  • Nekrotik bölgeye yeni kan damarlarının ve iyileştirici hücrelerin ulaşmasını teşvik etmek.
  • Kemiğin yeniden canlanmasını (revaskülarizasyon) sağlamak. Başarı oranı, hastalığın evresine ve nekrozun boyutuna göre değişir; çökme başladıktan sonra (Evre III ve IV) etkinliği çok düşüktür.
• Core Dekompresyon + Biyolojik Destekler / Greftler: Core dekompresyonun etkinliğini artırmak amacıyla sıklıkla ek prosedürlerle kombine edilir:
  
  • Kemik Greftleri: Açılan deliklere hastanın kendi kemiği (otogreft – genellikle leğen kemiğinden alınır) veya kadavra kemiği (allogreft) yerleştirilerek yapısal destek sağlanır ve kemik iyileşmesi teşvik edilir. Vaskülarize Fibula Grefti (hastanın kendi bacağından damarıyla birlikte alınan fibula kemiğinin nakli) daha büyük lezyonlar için uygulanan kompleks bir seçenektir.
  • Hücre Bazlı Tedaviler (PRP, BMAC, Kültüre MKH): Core dekompresyon ile açılan kanallara hastanın kendi kanından hazırlanan PRP, kemik iliğinden elde edilen BMAC veya laboratuvarda çoğaltılmış mezenkimal kök hücrelerin enjekte edilmesi. Amaç, kemik iyileşmesini ve yeniden kanlanmayı daha güçlü bir şekilde uyarmaktır. Bu yöntemler halen aktif olarak araştırılmaktadır, umut vadedicidir ancak standart tedavi değildir ve sonuçları değişkendir.
• Osteotomiler: Femur veya asetabuluma yapılan kemik düzeltme ameliyatlarıdır. Geçmişte Avasküler Nekroz tedavisinde nekrotik alanı yük binen bölgeden uzaklaştırmak amacıyla kullanılmıştır ancak günümüzde Avasküler Nekroz için nadiren tercih edilirler.

Eklem Değiştirme (Protez) Cerrahisi (Genellikle Çökme Sonrası Evreler İçin – Evre III ve IV):

Femur başı çöktüğünde veya eklemde kireçlenme geliştiğinde, eklem koruyucu yöntemler genellikle başarısız olur ve kalıcı çözüm için protez ameliyatı gerekir.

• Total Kalça Protezi (TKP): Avasküler Nekrozun ileri evrelerinde (Evre III ve IV) veya eklem koruyucu cerrahinin başarısız olduğu durumlarda altın standart tedavidir. Hem femur başı hem de asetabulum (yuva) yapay protez parçaları ile değiştirilir. Ağrıyı gidermede ve fonksiyonları geri kazandırmada son derece başarılıdır. Avasküler Nekroz genellikle daha genç hastaları etkilediği için, bu hastalarda kullanılan protezlerin uzun ömürlü olması ve modern materyallerden (seramik, ileri polietilen gibi) yapılmış olması önemlidir.
• Hemiartroplasti (Kısmi Protez): Sadece femur başının değiştirilmesidir. Avasküler Nekrozda genellikle asetabulum kıkırdağı da etkilendiği için total kalça protezine göre daha az tercih edilir.
• Yüzey Değiştirme (Resurfacing): Femur başını traşlayıp metal bir başlıkla kaplama yöntemidir. Çok seçilmiş genç, aktif erkek hastalarda bir seçenek olabilir ancak komplikasyonları ve uzun vadeli sonuçları nedeniyle popülaritesi azalmıştır.

Prof. Dr. Murat Bozkurt, Avasküler Nekrozun evresine ve hastanın durumuna göre en uygun cerrahi yöntemi (core dekompresyon, total kalça protezi vb.) belirleyerek Ankara’da hastalarına tedavi sunmaktadır.

Riskler, Faydalar ve İyileşme Süreci

• Faydalar:
  
  • Eklem Koruyucu Cerrahi (Erken Evre): Kendi kalça eklemini koruma, çökme ve kireçlenmeyi önleme/geciktirme, protez ihtiyacını erteleme şansı.
  • Total Kalça Protezi (İleri Evre): Ağrının kesin olarak giderilmesi, hareket kabiliyetinin ve yaşam kalitesinin geri kazanılması.
• Riskler:
  
  • Core Dekompresyon: Enfeksiyon, kanama, sinir hasarı, femur boynunda kırık oluşması, işlemin başarısız olup hastalığın ilerlemesi ve çökme gelişmesi (%20-50 veya daha fazla, evreye ve lezyon boyutuna göre değişir), ileride kalça protezi ihtiyacı.
  • Total Kalça Protezi: Enfeksiyon, pıhtılaşma (DVT/PE), protez çıkığı, bacak boyu eşitsizliği, protezde gevşeme veya aşınma (özellikle genç hastalarda uzun vadede revizyon riski), sinir hasarı gibi standart protez riskleri.
• İyileşme Süreci:
  
  • Core Dekompresyon Sonrası: Kemik iyileşmesini beklemek gerektiği için genellikle 6 hafta veya daha uzun süre koltuk değneği ile korumalı yük verme (bazen tam yük vermeme) gerekir. Fizik tedavi ile hareket açıklığı ve kas gücü yavaşça geri kazanılır. Tam iyileşme birkaç ay sürebilir.
  • Total Kalça Protezi Sonrası: Standart kalça protezi rehabilitasyon protokolü uygulanır. Genellikle daha erken yük vermeye izin verilir. Fizik tedavi ile fonksiyonlar geri kazanılır. İyileşme süreci core dekompresyona göre genellikle daha hızlıdır ancak uzun vadede protezin ömrü ve aktivite kısıtlamaları göz önünde bulundurulmalıdır.

Ankara’da Femur Başı Avasküler Nekroz Tedavisi ve Prof. Dr. Murat Bozkurt’un Yaklaşımı

Femur başı avasküler nekrozu, erken tanı ve doğru evreleme gerektiren, tedavi edilmediğinde kalıcı sakatlığa yol açabilen ciddi bir durumdur. Ankara’da Prof. Dr. Murat Bozkurt, Avasküler Nekrozlu hastalara yaklaşımında şu noktaları önemser:

• Erken Tanı ve Risk Faktörlerinin Belirlenmesi: Özellikle risk faktörü taşıyan hastalarda kalça ağrısının ayırıcı tanısında Avasküler Nekrozu akılda tutar ve şüphe durumunda MRG ile erken tanı koymayı hedefler. Altta yatan olası nedenleri araştırır.
• Doğru Evreleme: MRG ve röntgen bulgularıyla hastalığın evresini doğru bir şekilde belirleyerek tedavi seçeneklerini buna göre planlar.
• Eklem Koruyucu Tedavi Önceliği (Uygun Evrede): Femur başı henüz çökmemiş (Evre I ve II) hastalarda, özellikle gençlerde, eklem koruyucu cerrahi yöntemleri (öncelikle core dekompresyon, gerektiğinde biyolojik destekler veya greftlerle birlikte) öncelikli olarak değerlendirir. Hastayı bu tedavilerin başarı şansı ve sınırları konusunda gerçekçi bir şekilde bilgilendirir.
• Total Kalça Protezi Uzmanlığı (İleri Evrede): Femur başının çöktüğü veya kireçlenmenin geliştiği (Evre III ve IV) hastalarda veya eklem koruyucu tedavilerin başarısız olduğu durumlarda, ağrıyı gidermek ve fonksiyonu restore etmek için total kalça protezi ameliyatını modern teknikler ve uzun ömürlü implantlar kullanarak başarıyla uygular. Özellikle genç hastalarda protez seçimine özen gösterir.
• Uzun Vadeli Takip: Avasküler Nekrozun ilerleyici doğası ve protez sonrası takip gerekliliği nedeniyle hastalarını düzenli olarak takip eder.

Femur başı avasküler nekrozu, erken teşhis edildiğinde kalça ekleminin korunabileceği, ancak geç kalındığında kalıcı hasara ve protez ihtiyacına yol açabilen ciddi bir durumdur. Risk faktörleriniz varsa veya kalça ağrınız varsa vakit kaybetmeden bir ortopedi uzmanına başvurmanız çok önemlidir. Ankara’da Avasküler Nekroz konusunda deneyimli Prof. Dr. Murat Bozkurt, size en uygun tedavi planını oluşturmak için yardımcı olacaktır.

Detaylı bilgi ve randevu için Prof. Dr. Murat Bozkurt ile 0312 502 70 74 numaralı telefondan iletişime geçebilirsiniz.