Arka Bileği Artrodezi

Ayak Bileği Artrodezi Nedir?

Ayak bileği artrodezi, ayak bileği eklemini oluşturan iki ana kemiğin, yani kaval kemiğinin (tibia) alt ucu ile aşık kemiğinin (talus) üst yüzeyinin cerrahi olarak birbirine kalıcı olarak kaynatılması (dondurulması) işlemidir.

Ameliyat sırasında, bu iki kemik arasındaki eklem yüzeylerinde bulunan hasarlı ve aşınmış kıkırdak dokusu tamamen temizlenir. Alttaki sağlıklı kemik yüzeyleri ortaya çıkarılır ve birbirine tam temas edecek şekilde hazırlanır. Ayak bileği, yürüme için en fonksiyonel pozisyonda (genellikle nötral veya hafif aşağı doğru eğimli – equinus, hafif dışa dönük ve nötral varus/valgus pozisyonunda) ayarlanır. Ardından, bu iki kemik bu pozisyonda birbirine sıkıca sabitlenir. Sabitleme işlemi genellikle güçlü metal vidalar ve/veya özel plaklar kullanılarak yapılır. Amaç, kemikler tamamen birbirine kaynayana kadar (füzyon) arada hiçbir hareket olmamasını sağlamaktır. Kaynama tamamlandığında, tibia ve talus tek bir kemik bloğu haline gelir.

Temel Prensip ve Sonuç: Ayak bileği artrodezinin temel prensibi, ağrılı eklem hareketini feda ederek ağrıyı ortadan kaldırmaktır. Bu nedenle ameliyat sonrası ayak bileğinde yukarı-aşağı (dorsifleksiyon/plantarfleksiyon) hareketi kalıcı olarak kaybolur. Ancak ağrının giderilmesi ve stabil bir basma yüzeyi elde edilmesi sayesinde hastaların yürüme fonksiyonları ve yaşam kaliteleri genellikle önemli ölçüde artar.

Ayak Bileği Artrodezi Neden Yapılır? Endikasyonlar

Ayak bileği artrodezi, genellikle diğer tedavi yöntemlerinin başarısız olduğu veya uygun olmadığı son evre ayak bileği problemlerinde başvurulan bir kurtarma (salvage) cerrahisidir. Başlıca yapılma nedenleri şunlardır:

• Şiddetli Ayak Bileği Artriti (Kireçlenmesi):
  
  • Post-travmatik Artrit: Geçirilmiş ayak bileği kırıkları veya tekrarlayan ciddi burkulmalar sonrası gelişen ileri derecede kireçlenme (en sık neden).
  • Primer Osteoartrit: Yaşa bağlı gelişen kireçlenme (kalça ve dize göre daha nadir).
  • Romatoid Artrit veya Diğer İnflamatuar Artritler: Romatizmal hastalıklara bağlı eklem harabiyeti.
• Başarısız Önceki Cerrahiler: Daha önce yapılmış ancak başarısız olmuş total ayak bileği protezi ameliyatı veya diğer eklem koruyucu girişimler.
• Ciddi Ayak Bileği Deformitesi: Travma veya başka nedenlere bağlı olarak gelişen, düzeltilmesi gereken ciddi şekil bozuklukları ve instabilite.
• Talus Avasküler Nekrozu (İleri Evre): Talus kemiğinin kanlanmasının bozulması sonucu çökme ve eklem harabiyeti geliştiğinde (eğer protez uygun değilse).
• Nöromusküler Hastalıklar: Charcot nöroartropatisi (şeker hastalığına bağlı eklem harabiyeti) gibi durumlarda veya bazı sinir-kas hastalıklarına bağlı ciddi deformite ve instabilitede.
• Kronik Ayak Bileği Enfeksiyonu: Tedaviye dirençli kronik enfeksiyon sonrası eklemi stabilize etmek ve enfeksiyonu kontrol altına almak amacıyla (nadiren).

Artrodez kararı, hastanın ağrısının şiddeti, fonksiyonel kısıtlılığı, eklemdeki hasarın derecesi, yaşı, aktivite seviyesi ve diğer tedavi seçeneklerinin uygunluğu değerlendirilerek verilir.

Artrodezin Hedeflediği Belirtiler

Ayak bileği artrodezinin birincil hedefi, özellikle yük verme ile ortaya çıkan şiddetli, yaşam kalitesini düşüren ayak bileği ağrısını ortadan kaldırmaktır. Ayrıca eklemdeki instabiliteyi giderir ve mevcut deformiteyi düzeltebilir.

Tanı ve Ameliyat Öncesi Planlama

Artrodez ameliyatı öncesi detaylı bir değerlendirme ve planlama yapılır:

• Detaylı Öykü: Ağrının şiddeti, süresi, yeri, fonksiyonel kısıtlılıklar, geçirilmiş travmalar, ameliyatlar ve tıbbi durumlar öğrenilir.
• Fizik Muayene: Ayak bileği hareket açıklığı (genellikle çok kısıtlı ve ağrılıdır), hassasiyetin yeri, deformite varlığı, cilt durumu, dolaşım ve sinir fonksiyonları dikkatlice değerlendirilir. Çok Önemli: Ayak bileği dondurulacağı için, ayağın diğer eklemlerinin (subtalar, talonaviküler, kalkaneoküboid) durumu ve hareket açıklığı mutlaka kontrol edilir, çünkü ameliyat sonrası bu eklemler ayak bileğinin hareketini bir miktar kompanse etmeye çalışacaktır.
• Görüntüleme Yöntemleri:
  
  • Ayakta Basarak Çekilen Röntgenler: Temel tanı ve planlama aracıdır. Ön-arka, yan ve mortise grafileri ile eklem aralığındaki daralma (kireçlenme derecesi), kemik çıkıntıları, kistler, deformite ve kemik kalitesi değerlendirilir. Komşu eklemlerin durumu da incelenir.
  • Bilgisayarlı Tomografi (BT): Özellikle kemik stoğunu, kemik kaybını, kistlerin boyutunu, deformitenin üç boyutlu yapısını daha iyi görmek ve cerrahi sırasında kullanılacak vida veya plakların planlaması için sıklıkla istenir.
  • Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG): Genellikle artrodez planlaması için rutin olarak gerekmez. Ancak kemik canlılığından (Avasküler Nekroz şüphesi) veya enfeksiyondan şüpheleniliyorsa istenebilir.
• Ameliyat Öncesi Planlama: Ameliyatta ayak bileğinin hangi pozisyonda dondurulacağına karar verilir. Bu pozisyon, hastanın rahat yürümesi için çok önemlidir. Genellikle ayak bileği nötral pozisyonda (90 derece), hafif dışa dönük (5-10 derece eksternal rotasyon) ve nötral varus/valgus (içe veya dışa eğrilik olmadan) pozisyonunda dondurulur.

Ayak Bileği Artrodezi Ameliyat Teknikleri

Ayak bileği artrodezi açık veya artroskopik yöntemlerle yapılabilir:

• Açık Artrodez: En sık kullanılan yöntemdir. Ayak bileğinin önünden, yanından veya arkasından yapılan bir veya daha fazla cerrahi kesi ile ekleme ulaşılır. Eklem yüzeylerindeki hasarlı kıkırdak tamamen temizlenir ve alttaki kemik yüzeyleri kanlanacak şekilde hazırlanır. Ayak bileği planlanan pozisyona getirilir ve genellikle 2 veya 3 adet büyük kanüllü vida kullanılarak tibia ve talus birbirine sıkıca sabitlenir. Bazen ek stabilite için plaklar da kullanılabilir. Kemik kaynamasını artırmak için sıklıkla kemik grefti (hastanın kendisinden veya kadavradan) eklenir. Açık yöntem, özellikle ciddi deformite varlığında düzeltme yapmak için daha uygundur.
• Artroskopik Artrodez: Minimal invaziv bir yöntemdir. Ayak bileğine yapılan küçük deliklerden kamera ve özel aletlerle girilerek eklem yüzeylerindeki kıkırdak temizlenir ve kemik yüzeyleri hazırlanır. Ardından, genellikle ciltten yapılan küçük kesilerden vidalar gönderilerek kemikler tespit edilir. Avantajları: Daha küçük kesiler, daha az yumuşak doku hasarı, potansiyel olarak daha az ağrı ve daha düşük enfeksiyon riski. Dezavantajları: Teknik olarak daha zordur, ciddi deformiteleri düzeltmekte yetersiz kalabilir ve eklem yüzeylerinin hazırlanmasının açık yöntem kadar eksiksiz yapılamama riski vardır. Genellikle deformitenin az olduğu veya sadece eklem içi kireçlenmesi olan hastalarda tercih edilebilir.

Prof. Dr. Murat Bozkurt, hastanın durumuna, deformitenin şiddetine ve kemik kalitesine göre en uygun cerrahi tekniği (açık veya artroskopik) ve tespit yöntemini seçmektedir.

Riskler, Faydalar ve Çok Uzun İyileşme Süreci

Ayak bileği artrodezi, ciddi bir ameliyat olup potansiyel riskleri ve önemli faydaları vardır.

• Faydaları:
  
  • Ağrının Giderilmesi: En önemli faydasıdır. Ağrılı eklem hareketi ortadan kalktığı için hastaların büyük çoğunda mükemmel ve kalıcı ağrı kontrolü sağlar.
  • Stabilite: Ağrısız ve stabil bir basma yüzeyi oluşturur.
  • Deformite Düzeltilmesi: Mevcut deformiteyi düzeltebilir.
  • Dayanıklılık: Başarılı bir kaynama sonrası son derece dayanıklı ve uzun ömürlü bir çözümdür.
• Riskleri:
  
  • Genel cerrahi riskleri: Enfeksiyon (ayak bileği çevresinde yara iyileşmesi sorunları ve enfeksiyon riski diğer bölgelere göre biraz daha yüksektir), kanama, derin ven trombozu (DVT), pulmoner emboli (PE), anestezi riskleri.
  • Kaynamama (Nonunion): En önemli spesifik risktir (%5-10). Tibia ve talus kemiklerinin birbirine kaynamaması durumudur. Ağrının devam etmesine neden olur ve genellikle tekrar ameliyat gerektirir. Sigara kullanımı, diyabet, kötü kemik kalitesi gibi faktörler riski artırır.
  • Yanlış Pozisyonda Kaynama (Malunion): Ayak bileğinin istenmeyen bir açıyla kaynamasıdır. Yürüme bozukluğuna ve ağrıya neden olabilir.
  • Tespit Materyali (Vida/Plak) Sorunları: Cilt altında rahatsızlık verme, gevşeme veya kırılma (nadiren). Rahatsızlık verirse kaynama tamamlandıktan sonra çıkarılabilir.
  • Sinir Hasarı: Cerrahi kesi veya vida yerleştirilmesi sırasında yüzeyel veya derin peroneal sinir ya da tibial sinir dallarında hasar oluşabilir (hissizlik, yanma).
  • Komşu Eklem Artriti: Ayak bileği hareketi ortadan kalktığı için, yürüme sırasında bu hareketi kompanse etmeye çalışan komşu eklemlere (özellikle subtalar eklem ve ayaktaki diğer eklemler) daha fazla yük biner. Bu durum, uzun vadede bu eklemlerde kireçlenme gelişme riskini artırır.
  • Eklem Sertliği: Komşu eklemlerde sertlik gelişebilir.
• İyileşme Süreci: Ayak bileği artrodezi sonrası iyileşme çok uzun ve sabır gerektiren bir süreçtir. Başarı için hastanın talimatlara harfiyen uyması şarttır.
  
  • Alçı/Bot ile Hareketsizleştirme ve YÜK VERMEME: Kaynamanın sağlanması için kritik öneme sahiptir. Ameliyat sonrası genellikle en az 8 ila 12 hafta (bazen daha uzun) süreyle alçı veya özel bir yürüme botu (boot) içinde ameliyatlı bacağa KESİNLİKLE HİÇ yük verilmez. Bu süre boyunca koltuk değneği veya yürüteç kullanılır.
  • Kademeli Yük Verme: Röntgen kontrollerinde yeterli kaynama görüldükten sonra doktor izniyle yavaş yavaş bot içinde kısmi yük vermeye başlanır ve zamanla tam yük vermeye geçilir.
  • Fizik Tedavi: Yük verme başladıktan sonra fizik tedavi önemlidir. Amaç; şişliği azaltmak, komşu eklemlerin hareketini korumak, kas gücünü artırmak, dengeyi geliştirmek ve yeni yürüyüş paternine adapte olmaktır. Ayak bileği artık hareket etmeyeceği için hastanın yürüyüş şekli değişecektir. Özel ayakkabı modifikasyonları (örn. rocker bottom – beşik taban) yürüyüşü kolaylaştırabilir.
  • Süreç: Tam iyileşme, normal günlük aktivitelere dönüş ve rahat yürüme genellikle 6 ila 12 ay sürer. Şişlik daha uzun süre devam edebilir. Yüksek etkili sporlar (koşma, zıplama) genellikle mümkün olmaz veya önerilmez.

Ayak Bileği Artrodezi mi Total Ayak Bileği Protezi mi?

İleri evre ayak bileği kireçlenmesinde artrodeze alternatif olarak total ayak bileği protezi (TAR) de bir seçenektir. Kısaca karşılaştırmak gerekirse:

• Artrodez (Dondurma): Hareketi ortadan kaldırır ama çok güvenilir ağrı kontrolü sağlar ve çok dayanıklıdır. Genellikle genç, aktif, ağır işlerde çalışan veya kemik stoğu zayıf, deformitesi olan hastalar için daha uygun olabilir.
• Total Ayak Bileği Protezi (TAR): Hareketi korur, daha doğal bir yürüyüş sağlayabilir. Ancak uzun vadeli dayanıklılığı artrodez kadar kanıtlanmamıştır, revizyon (tekrar ameliyat) riski daha yüksektir ve daha seçilmiş hastalara (ileri yaş, düşük aktivite, minimal deformite) uygulanır.

Karar, hastanın yaşı, aktivite seviyesi, beklentileri, eklemdeki hasarın durumu ve cerrahın deneyimi göz önünde bulundurularak kişiye özel olarak verilir.

Ankara’da Ayak Bileği Artrodezi ve Prof. Dr. Murat Bozkurt’un Yaklaşımı

Ayak bileği artrodezi, ciddi ayak bileği sorunları için son çare olarak başvurulan, ancak doğru yapıldığında hastanın hayat kalitesini önemli ölçüde artıran bir ameliyattır. Ankara’da Prof. Dr. Murat Bozkurt, bu ameliyatı gerektiren hastalara yaklaşımında:

• Kapsamlı Değerlendirme: Hastanın şikayetlerini, fonksiyonel durumunu, radyolojik bulgularını ve komşu eklemlerin durumunu detaylıca değerlendirir. Artrodez endikasyonunu dikkatlice koyar ve protez gibi alternatifleri de hasta ile tartışır.
• Hassas Cerrahi Planlama: Ameliyat öncesi grafiler ve BT ile en uygun füzyon pozisyonunu ve kullanılacak tespit yöntemini planlar.
• Titiz Cerrahi Teknik: Gerek açık gerekse artroskopik yöntemde, eklem yüzeylerini kaynama için en iyi şekilde hazırlar, deformiteyi düzeltir ve stabil bir tespit uygular. Kemik grefti ihtiyacını değerlendirir.
• Kaynamama Riskini Azaltma: Kaynamama riskini artıran faktörler (sigara vb.) konusunda hastayı uyarır ve gerekli önlemleri alır.
• Rehabilitasyon Protokolüne Bağlılık: Ameliyat sonrası uzun süreli yük vermeme kuralına hastanın uymasının kritik önemini vurgular ve rehabilitasyon sürecini yakından takip eder.