Femoral Osteotomi Nedir?

Femoral osteotomi, uyluk kemiğinin (femur) belirli bir seviyeden (genellikle kalçaya yakın üst kısımlardan veya dize yakın alt kısımlardan) cerrahi olarak kesilmesi, kemik parçalarının planlanan yeni pozisyona getirilmesi ve bu pozisyonda metal implantlar (plak-vida veya çivi) ile sabitlenmesi işlemidir.

Bu ameliyatın temel amacı, femurun şeklini veya yönelimini değiştirerek:

• Kalça veya diz eklemine binen yüklerin dağılımını iyileştirmek.
• Eklem uyumunu (kongrüansını) artırmak.
• Anormal dönüklüğü (torsiyonu) veya açılanmayı (angulasyonu) düzeltmek.
• Eklem stabilitesini artırmak.

Bu yazıda daha çok kalça eklemini ilgilendiren, femurun üst kısmına (proksimal) yapılan osteotomilere odaklanılacaktır. Dize yönelik yapılan Distal Femoral Osteotomi (DFO) ise daha önceki “Diz Osteotomisi” konulu yazımızda ele alınmıştır.

Proksimal Femoral Osteotominin Hedefleri:

• Kalça ağrısını azaltmak.
• Anormal yürüme şeklini (içe basma, dışa basma, topallama) düzeltmek.
• Kalça eklemi hareket açıklığını artırmak.
• Kalça ekleminin stabilitesini sağlamak.
• Erken yaşta kalça kireçlenmesi (koksartroz) gelişimini önlemek veya geciktirmek.
• Hastanın kendi doğal kalça eklemini korumak.

Femoral Osteotomi Neden ve Kimlere Yapılır?

Proksimal femoral osteotomi, çeşitli durumlarda kalça mekaniğini düzeltmek amacıyla uygulanır. Başlıca endikasyonlar şunlardır:

1. Rotasyonel Dizilim Bozuklukları (Femoral Torsiyon Anomalileri):
   
   • Aşırı Femoral Anteversiyon: Uyluk kemiğinin kendi ekseni etrafında aşırı derecede içe dönük olmasıdır. Bu durum, yürüken ayakların ve dizlerin içe dönük basmasına (“in-toeing”), kalça ağrısına ve bazen diz kapağı sorunlarına yol açabilir. 
   • Femoral Retroversiyon: Uyluk kemiğinin dışa dönük olmasıdır. Ayakların dışa dönük basmasına (“out-toeing”), kalça sıkışmasına (FAI) ve ağrıya neden olabilir.  
   • Bu durumlar genellikle gelişimseldir ve şiddetliyse veya belirti veriyorsa, kemiği kesip doğru rotasyona getirerek düzeltmek için derotasyonel femoral osteotomi yapılır.
2. Açısal Deformiteler:
   
   • Koksa Vara (Coxa Vara): Femur boynu ile şaftı arasındaki açının normalden düşük olmasıdır. Topallamaya, bacak kısalığına ve kalça ağrısına neden olabilir. Valgizasyon (açıyı artırma) osteotomisi ile düzeltilir.
   • Koksa Valga (Coxa Valga): Femur boynu ile şaftı arasındaki açının normalden yüksek olmasıdır. Kalça stabilitesini azaltabilir. Varizasyon (açıyı azaltma) osteotomisi ile düzeltilebilir.
3. Çocukluk Çağı Kalça Hastalıklarının Sekelleri:
   
   • Perthes Hastalığı Sonrası: Çocuklukta femur başı kanlanmasının bozulması sonucu oluşan şekil bozukluklarını (düzleşme, genişleme) düzelterek eklem uyumunu artırmak ve ağrıyı azaltmak için yapılabilir (örn. valgizasyon, fleksion/ekstansiyon osteotomileri).
   • Kaymış Femur Başı Epifizi (SCFE) Sonrası: Femur başının boyun üzerinden kayması sonucu oluşan deformiteyi düzeltmek ve sıkışmayı (FAI) önlemek amacıyla intertrokanterik veya subtrokanterik osteotomiler yapılabilir.
4. Femoroasetabular Sıkışma (FAI) (Seçilmiş Vakalar): Standart FAI tedavisi artroskopik olarak kemik traşlaması olsa da, bazı ciddi femur boynu deformitelerinde veya retroversiyon gibi durumlarda proksimal femoral osteotomi, sıkışmayı gidermek için bir seçenek olabilir.
5. Travma Sonrası Deformiteler: Femur üst uç kırıklarının yanlış pozisyonda kaynaması (malunion) sonucu oluşan şekil bozukluklarını ve fonksiyon kayıplarını düzeltmek için yapılabilir.
6. Kalça İnstabilitesi: Nadiren, femoral versiyonu değiştirerek kalça stabilitesini artırmak amacıyla uygulanabilir.

Femoral osteotomi genellikle genç ve orta yaşlı (genellikle < 50-55 yaş), kalçasında henüz ileri derecede kireçlenme gelişmemiş, aktif hastalarda tercih edilen bir eklem koruyucu cerrahidir.

Femoral Osteotominin Hedeflediği Belirtiler

Tedavi edilen altta yatan nedene bağlı olarak, femoral osteotomi şu belirtileri gidermeyi amaçlar:

• Kalça, kasık veya uyluk ağrısı.
• Dize vuran ağrılar (femoral torsiyona bağlı olabilir).
• Anormal yürüme (içe veya dışa basma, topallama).
• Aktivite sırasında çabuk yorulma.
• Kalçada takılma, kilitlenme veya güvensizlik hissi.
• Kısıtlı kalça hareketleri (özellikle dönme hareketleri).

Tanı ve Ameliyat Öncesi Planlama

Femoral osteotomi kararı ve planlaması için detaylı bir değerlendirme şarttır:

• Detaylı Öykü: Hastanın şikayetleri, başlangıcı, gelişimsel öyküsü (çocukluk çağı kalça sorunları), travma geçmişi, fonksiyonel kısıtlılıkları ve beklentileri öğrenilir.
• Fizik Muayene:
  
  • Yürüyüş Analizi: İçe basma, dışa basma, topallama gibi anormallikler dikkatlice gözlenir.
  • Rotasyonel Profil Değerlendirmesi: Kalça iç ve dış rotasyon dereceleri ölçülür. Femoral anteversiyon veya retroversiyonu tahmin etmeye yönelik özel testler (Ryder testi, trokanterik belirginlik açısı) yapılır.  
  • Kalça eklemi hareket açıklığı (fleksiyon, ekstansiyon, abdüksiyon, addüksiyon) ölçülür.
  • Kas gücü ve eklem stabilitesi değerlendirilir.
  • Bacak boyu farkı olup olmadığı kontrol edilir.
• Özel Görüntüleme Yöntemleri:
  
  • Röntgen (X-ray): AP Pelvis, kurbağa pozisyonunda lateral, gerçek lateral gibi kalça grafileri ve tüm femuru içeren grafiler çekilir. Femur boyun-şaft açısı, epifizyel açılar, kalça displazisi bulguları, kireçlenme derecesi ve eski travma/hastalık sekelleri değerlendirilir.
  • Bilgisayarlı Tomografi (BT) – Rotasyonel Kesitler: Femoral torsiyonun (anteversiyon/retroversiyon) derecesini doğru bir şekilde ölçmek için altın standart yöntemdir. Femur boynunun ekseni ile dizdeki femur kondillerinin ekseni arasındaki açı özel programlarla hesaplanır. Bu ölçüm, rotasyonel osteotomi planlaması için kritiktir.
  • Manyetik Rezonans (MR) Görüntüleme: Eklem içi yapıları (kıkırdak, labrum), femur başı kanlanmasını (AVN?) ve kasların durumunu değerlendirmek için istenebilir.
• Cerrahi Planlama: Klinik muayene ve görüntüleme bulguları birleştirilerek, hangi seviyeden (intertrokanterik, subtrokanterik), ne tipte (varus, valgus, derotasyon, fleksiyon, ekstansiyon veya kombine) ve ne kadar derecede bir düzeltme yapılacağı hassas bir şekilde planlanır. Kullanılacak tespit materyali (plak, çivi) seçilir.

Femoral Osteotomi Ameliyat Teknikleri (Proksimal)

Ameliyat genel veya spinal anestezi altında yapılır. Femurun üst kısmına (kalça eklemine yakın) yapılan osteotomiler genellikle iki ana seviyeden gerçekleştirilir:

1. İntertrokanterik Osteotomi: Kesi, femur başının hemen altındaki büyük ve küçük kemik çıkıntıları (trokanter major ve minor) arasından yapılır. Genellikle açısal (varus/valgus) ve rotasyonel düzeltmelerin kombine edildiği durumlarda tercih edilir. Tespit için sıklıkla özel açılı plaklar (blade plate) veya kilitli plaklar kullanılır. 
2. Subtrokanterik Osteotomi: Kesi, küçük trokanterin hemen altından, femurun üst şaft kısmından yapılır. Özellikle rotasyonel düzeltmeler veya daha büyük açısal düzeltmeler için tercih edilebilir. Tespit için uzun kilitli plaklar veya intramedüller (kemik iliği içine yerleştirilen) çiviler kullanılabilir. 

Düzeltme Tipine Göre:

• Varus/Valgus Osteotomisi: Kemiğe kama şeklinde bir kesi yapılarak (açık kama – araya greft konur veya kapalı kama – kemik çıkarılır) veya basitçe kemik kesilip istenen açıda tekrar birleştirilerek boyun-şaft açısı değiştirilir.
• Derotasyon Osteotomisi: Kemik enine kesilir, planlanan derecede içe veya dışa döndürülür ve yeni pozisyonda sabitlenir. 
• Kombine Osteotomiler: Çoğu zaman hem açısal hem de rotasyonel düzeltme aynı anda yapılır.

Tespit Yöntemleri: Kesilip yeniden hizalanan kemik parçalarının kaynaması için çok sağlam bir şekilde sabitlenmesi gerekir. Bunun için kullanılan başlıca implantlar:

• Açılı Plaklar (Blade Plate): Güçlü, uzun ömürlü tespit sağlayan klasik bir yöntemdir.
• Kilitli Plak ve Vidalar: Modern anatomik plaklar, özellikle kemik kalitesi zayıf olan hastalarda daha stabil bir tespit sağlar.
• İntramedüller Çivi: Kemiğin içine yerleştirilen metal bir çubuktur, bazı subtrokanterik osteotomilerde kullanılır.

Prof. Dr. Murat Bozkurt, Ankara’da hastanın deformitesine ve kemik yapısına en uygun osteotomi tekniğini ve tespit yöntemini seçerek bu kompleks ameliyatları gerçekleştirmektedir.

Femoral Osteotominin Riskleri, Faydaları ve Çok Uzun İyileşme Süreci

Femoral osteotomi, önemli faydalar sunan ancak büyük bir cerrahi olması nedeniyle ciddi riskler de taşıyan bir ameliyattır.  

• Faydaları:
  
  • Altta yatan kemiksel deformitenin düzeltilmesi.
  • Kalça ağrısında belirgin azalma ve fonksiyonlarda iyileşme.
  • Yürüyüş bozukluğunun (içe/dışa basma, topallama) düzelmesi.
  • Kalça eklemi mekaniğinin iyileşmesi ve ekleme binen anormal yüklerin azalması.
  • Hastanın kendi doğal kalça ekleminin korunması.
  • Kalça kireçlenmesi gelişiminin önlenmesi veya önemli ölçüde geciktirilmesi.
  • Uzun yıllar (10-20 yıl) boyunca rahatlama sağlama potansiyeli.
• Riskleri:
  
  • Genel cerrahi ve anestezi riskleri (enfeksiyon, kanama, pıhtılaşma – DVT/PE).
  • Kaynamama (Nonunion) veya Gecikmiş Kaynama: En önemli risklerden biridir. Kesilen kemiğin iyileşmemesi veya çok yavaş iyileşmesi. Tekrar ameliyat gerektirebilir. Sigara kullanımı riski artırır. 
  • Yanlış Pozisyonda Kaynama (Malunion): Kemiğin istenmeyen bir açıyla veya rotasyonda kaynaması, deformitenin devam etmesi veya yeni bir deformite oluşması.
  • Sinir Hasarı: Özellikle siyatik veya femoral sinirde yaralanma riski vardır (genellikle geçicidir).
  • Damar Hasarı (nadir).
  • Tespit Materyali (Plak/Vida/Çivi) Sorunları: Gevşeme, kırılma veya cilt altında rahatsızlık verme (gerekirse sonra çıkarılabilir).
  • Bacak Boyu Farklılığı: Ameliyat sırasında dikkat edilse de bazen istenmeyen kısalık veya uzunluk oluşabilir.
  • Eklem Sertliği.
  • Devam Eden Ağrı.
  • İleride Kalça Protezi İhtiyacı: Osteotomiye rağmen yıllar sonra kireçlenme gelişebilir ve protez gerekebilir.
• İyileşme Süreci: Periasetabular osteotomiye benzer şekilde, femoral osteotomi sonrası iyileşme de çok uzun (genellikle 1 yıl veya daha fazla), zorlu ve hastanın tam uyumunu gerektiren bir süreçtir.
  
  • Hastanede Kalış: Birkaç gün.
  • Yük Verme Kısıtlaması: Kemiğin tamamen kaynaması şarttır. Bu nedenle genellikle ameliyat sonrası 8 ila 12 hafta veya daha uzun süre koltuk değneği kullanarak ameliyatlı bacağa HİÇ yük vermemek (non-weight bearing) veya sadece parmak ucu basmak (touch-down weight bearing) gerekir. Bu kurala uymak, kaynamama riskini azaltmak için hayati önem taşır.
  • Fizik Tedavi: Rehabilitasyonun temel taşıdır ve aylarca sürer. Hastaneden çıktıktan hemen sonra başlanır. Pasif kalça ve diz hareketleri ile başlanır. Kemik kaynaması ilerledikçe çok yavaş ve kontrollü bir şekilde aktif hareketlere, denge egzersizlerine, yürüyüş eğitimine ve kas güçlendirmeye (kalça, diz, core) geçilir.
  • Süreç: Normal günlük aktivitelere dönüş aylar sürer. Daha yorucu aktivitelere ve spora dönüş genellikle en az 12 ay gerektirir.

Ankara’da Femoral Osteotomiler ve Prof. Dr. Murat Bozkurt’un Yaklaşımı

Femoral osteotomiler, kalça eklemini korumaya yönelik, özel uzmanlık ve deneyim gerektiren kompleks cerrahi girişimlerdir. Ankara’da Prof. Dr. Murat Bozkurt, bu alanda şu yaklaşımları benimsemektedir:

• Detaylı Tanı ve Planlama: Hastanın şikayetlerinin altında yatan nedeni (torsiyonel mi, açısal mı, kombine mi?) klinik muayene ve özellikle rotasyonel BT gibi özel görüntüleme yöntemleriyle hassas bir şekilde belirler. Ameliyat öncesi düzeltme miktarını dikkatlice planlar.
• Doğru Hasta Seçimi: Femoral osteotominin başarısı için doğru hasta seçiminin (genç, aktif, minimal kireçlenme, uygun deformite) kritik olduğunun bilincindedir.
• Uygun Cerrahi Teknik ve Tespit: Hastanın deformitesine en uygun osteotomi tekniğini (intertrokanterik/subtrokanterik, derotasyonel/açısal) seçer ve modern, stabil tespit yöntemleri (kilitli plaklar, çiviler) kullanarak başarılı bir kemik kaynaması hedefler.
• Rehabilitasyon Yönetimi: Ameliyat sonrası çok önemli olan uzun ve zorlu rehabilitasyon sürecinde hastaya rehberlik eder, fizyoterapistlerle yakın iletişim halinde olur ve süreci yönetir.

Femoral osteotomiler, seçilmiş hastalarda kalça eklemini koruyarak ağrıyı gidermede ve fonksiyonları iyileştirmede değerli bir cerrahi seçenektir. Ancak büyük bir ameliyat olması ve çok uzun, disiplin gerektiren bir rehabilitasyon süreci gerektirmesi nedeniyle, bu kararı vermeden önce mutlaka konunun uzmanı bir ortopedi cerrahı ile detaylı bir görüşme yapmak şarttır. Ankara’da bu konuda Prof. Dr. Murat Bozkurt’un uzmanlığına başvurabilirsiniz. 

Detaylı bilgi ve randevu için Prof. Dr. Murat Bozkurt ile 0312 502 70 74 numaralı telefondan iletişime geçebilirsiniz.