Dış Yan Bağ Rekonstrüksiyonu ve Tamiri

Dış Yan Bağ (LCL) ve Posterolateral Köşe (PLC) Nedir?

• Dış Yan Bağ (LCL): Dizin dış tarafında, uyluk kemiğinin (femur) dış kondilinden başlayıp kamış kemiğinin (fibula) başına uzanan kordon benzeri, güçlü bir bağdır. Temel görevi, dize içten dışa doğru gelen kuvvetlere (varus stresi) karşı koymak ve dizin dışa doğru açılmasını engellemektir.
• Posterolateral Köşe (PLC): Dizin dış ve arka kısmında yer alan, LCL, popliteus tendonu, popliteofibular ligament gibi birçok bağ ve tendondan oluşan karmaşık bir anatomik bölgedir. PLC, dizin dışa doğru açılmasını (varus) ve dışa doğru dönmesini (eksternal rotasyon) engelleyerek diz stabilitesine önemli katkıda bulunur. LCL, PLC’nin statik dengeyi sağlayan en önemli yapılarından biridir.

LCL yaralanmaları da MCL gibi derecelendirilir (Grade I, II, III). Ancak MCL’den farklı olarak LCL’nin kanlanması daha zayıftır ve eklem sıvısından uzaktadır, bu da kendi kendine iyileşme potansiyelinin daha düşük olduğu anlamına gelir. Özellikle tam kat (Grade III) LCL yırtıkları sıklıkla PLC’deki diğer yapıların yaralanmaları ile birliktedir ve bu durum “PLC yaralanması” olarak adlandırılır.

Dış Yan Bağ (LCL) Yaralanması Neden Olur? Risk Faktörleri

LCL ve PLC yaralanmaları genellikle şu mekanizmalarla oluşur:

• Dize İçeriden Gelen Doğrudan Darbe: En sık nedenlerden biridir. Diz bükülü veya düz pozisyondayken iç taraftan alınan bir darbe, dizin dışa doğru anormal şekilde açılmasına (varus stresi) neden olur.
• Hiperekstansiyon (Dizin Aşırı Düzleşmesi): Dizin normal sınırlarının ötesinde geriye doğru zorlanması, özellikle dönme hareketi ile birlikte olursa LCL ve PLC yapılarını yaralayabilir.
• Kontak Dışı (Non-Contact) Yaralanmalar: Ani yön değiştirme sırasında ayağın yerde sabit kalıp vücudun diz üzerinde dönmesi (varus ve rotasyonel stres).

Bu yaralanmalar futbol, basketbol, kayak, güreş gibi sporlarda görülebilir. LCL yaralanmalarının önemli bir kısmı (%70-80) izole değildir ve sıklıkla ön çapraz bağ (ACL) veya arka çapraz bağ (PCL) yırtıkları ile birlikte görülür. Bu kombine yaralanmalar dizde ciddi instabiliteye yol açar.

Dış Yan Bağ Yırtığının Belirtileri Nelerdir?

LCL ve PLC yaralanmalarının belirtileri şunları içerebilir:

• Dizin Dış Kısmında Ağrı ve Hassasiyet: Özellikle LCL’nin kemiğe yapıştığı yerlerde (femur dış kondili ve fibula başı) belirgin hassasiyet.
• Şişlik ve Morarma: Dizin dış tarafında şişlik ve morarma görülebilir.
• İnstabilite (Güvensizlik Hissi): En önemli belirtilerden biridir. Hastalar yürürken dizlerinin dışa doğru “boşaldığını”, “kaydığını” veya “açıldığını” hissedebilirler (Varus instabilitesi). Özellikle tek ayak üzerinde dururken veya dönerken bu his belirginleşebilir. Yürürken dizin dışa doğru anormal şekilde açılması “Varus Thrust” olarak adlandırılır.
• Yürümede Zorluk: Ağrı ve instabilite nedeniyle bacağa yük vermede zorluk.
• Ayak Düşüklüğü (Nadir): Eğer yaralanma sırasında LCL’nin hemen arkasından geçen peroneal sinir de hasar görmüşse, ayak bileğini ve parmakları yukarı kaldırmada güçsüzlük (düşük ayak) görülebilir. Bu ciddi bir durumdur.

Eşlik eden ACL veya PCL yırtığı varsa, bu bağların yaralanma belirtileri (örn. öne veya arkaya kayma hissi) de tabloya eklenebilir.

Dış Yan Bağ (LCL) ve PLC Yaralanması Tanısı

LCL ve özellikle PLC yaralanmalarının tanısı, karmaşık anatomisi ve sıklıkla eşlik eden diğer yaralanmalar nedeniyle dikkatli bir değerlendirme gerektirir. Prof. Dr. Murat Bozkurt şu yöntemleri kullanır:

• Detaylı Öykü ve Fizik Muayene: Yaralanma mekanizması ve hastanın hissettiği instabilite tipi sorgulanır. Dizin dış kısmı dikkatlice palpe edilir.
  
  • Varus Stres Testi: Tanı için kritik bir testtir. Diz hafif bükülü (30 derece) ve tam düz (0 derece) iken içten dışa kuvvet uygulanarak dizin dışa ne kadar açıldığı, bir sonlanma noktası olup olmadığı ve diğer diz ile karşılaştırmalı olarak değerlendirilir. Diz tam düzken yapılan testte açılma olması genellikle LCL ile birlikte çapraz bağ veya PLC yaralanmasını düşündürür.
  • PLC’ye Özgü Testler: Dial testi (farklı açılarda dışa dönme miktarını ölçer), Eksternal Rotasyon Rekurvatum testi, Posterolateral Çekmece testi gibi özel testlerle PLC bütünlüğü değerlendirilir.
  • Yürüyüş sırasında Varus Thrust gözlemlenir.
  • Peroneal sinir fonksiyonu mutlaka kontrol edilir.
  • ACL ve PCL testleri yapılır.
• Görüntüleme Yöntemleri:
  
  • Röntgen: Kırıkları, özellikle LCL’nin yapıştığı yerden kopan avülsiyon kırıklarını dışlamak için çekilir. Stresli grafiler (varus stresi altında çekilen) dizdeki açılma miktarını objektif olarak gösterebilir.
  • Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG): LCL ve PLC yaralanmalarının tanısında vazgeçilmezdir. MRG ile LCL’deki yırtığın derecesi, yeri; PLC’yi oluşturan diğer yapılar (popliteus tendonu, popliteofibular ligament); eşlik eden ACL, PCL, menisküs yırtıkları ve kemik ödemi detaylı olarak görülür. Cerrahi planlama için gereklidir.

Dış Yan Bağ (LCL/PLC) Yaralanmalarında Tedavi Seçenekleri: Cerrahi Sıklıkla Gerekli!

MCL’den farklı olarak, LCL ve özellikle PLC yaralanmalarında tedavi yaklaşımı genellikle cerrahidir.

Ameliyatsız (Konservatif) Tedavi:

• Sadece izole, düşük dereceli (Grade I ve stabil Grade II) LCL yaralanmaları için bir seçenektir.
• Tedavi RICE, menteşeli dizlik kullanımı (dışa açılmayı engelleyen), aşamalı yük verme ve dikkatli fizik tedaviyi içerir. Fizik tedavide dizin dışa doğru zorlanmasından kaçınılır ve nöromusküler kontrol egzersizlerine odaklanılır.
• Grade III LCL yırtıkları ve PLC yaralanmaları genellikle ameliyatsız tedaviye iyi yanıt vermez ve kronik instabilite ile sonuçlanma riski yüksektir.

Cerrahi Tedavi (Tamir veya Rekonstrüksiyon – Genellikle Gerekli):

Cerrahi tedavi endikasyonları şunlardır:

• Çoğu Grade III LCL yırtığı (özellikle instabiliteye neden oluyorsa).
• Tüm anlamlı PLC yaralanmaları.
• LCL yaralanmasının ACL veya PCL gibi diğer ana bağ yaralanmaları ile birlikte olduğu kombine yaralanmalar.
• LCL’nin kemikten koptuğu (avülsiyon) durumlar.
• Konservatif tedaviye yanıt vermeyen kronik LCL/PLC instabilitesi.

Cerrahi Teknikler:

• Tamir: Özellikle yaralanmadan sonraki ilk 2-3 hafta içinde (akut dönemde), bağın kemikten koptuğu (avülsiyon) veya uçlarının iyi durumda olduğu nadir durumlarda yapılabilir. Bağ, dikişler veya kemik çapaları (ankorlar) kullanılarak anatomik yerine tespit edilir. PLC’nin diğer yapıları da aynı seansta tamir edilebilir.
• Rekonstrüksiyon: Daha sık uygulanan yöntemdir. Özellikle bağın kendi içinde parçalı yırtıldığı (mid-substans), kronik (gecikmiş) yırtıklarda veya tamirin mümkün olmadığı durumlarda yapılır. Hastanın kendi tendonları (otogreft – örn. hamstring, biseps femoris tendonu) veya kadavradan alınan tendonlar (allogreft – örn. Aşil, tibialis tendonları) kullanılarak, LCL ve/veya diğer hasarlı PLC yapılarının anatomik olarak yeniden oluşturulmasıdır. Amaç, dizin dış ve dış-arka stabilitesini tamamen geri kazandırmaktır. Genellikle açık veya artroskopi destekli bir ameliyattır.

Prof. Dr. Murat Bozkurt, LCL ve PLC yaralanmalarının karmaşıklığının farkında olarak, Ankara’daki hastaları için en uygun cerrahi tekniği (tamir veya anatomik rekonstrüksiyon) belirler ve uygular.

Dış Yan Bağ (LCL/PLC) Cerrahisi: Riskler, Faydalar ve Zorlu İyileşme Süreci

LCL/PLC cerrahisi, diz stabilitesini geri kazandırmak için etkili ancak dikkat gerektiren bir ameliyattır.

• Faydaları: Dizin dış ve dış-arka stabilitesinin yeniden sağlanması, Varus Thrust gibi yürüme bozukluklarının düzeltilmesi, eşlik eden ACL/PCL tamirlerinin korunması, ağrının azalması ve hastanın aktivite seviyesinin artırılması.
• Riskleri:
  
  • Genel cerrahi riskleri (enfeksiyon, DVT/PE, anestezi riskleri).
  • Peroneal Sinir Hasarı: En önemli spesifik risktir. Bu sinir, LCL’nin yapıştığı fibula başının hemen arkasından geçer ve cerrahi sırasında yaralanma riski taşır (%10-15’lere varan oranlar bildirilmiştir). Hasarı, ayakta ve parmaklarda yukarı kaldırma güçsüzlüğüne (düşük ayak) neden olabilir. Cerrahın bu bölgeye çok dikkat etmesi gerekir.
  • Dizde Sertlik (Hareket Kısıtlılığı).
  • Tamir veya Rekonstrüksiyonun Başarısız Olması / Tekrar Yırtılma.
  • Devam Eden İnstabilite veya Ağrı.
  • Tespit Materyali (vida, ankor) Sorunları.
• İyileşme Süreci:
  
  • LCL/PLC cerrahisi sonrası iyileşme süreci uzun, zorlu ve genellikle diğer bağ ameliyatlarından (izole ACL/MCL) daha karmaşıktır.
  • Ameliyat sonrası genellikle uzun bir süre (en az 6 hafta, bazen daha fazla) dize hiç yük vermemek (non-weight bearing) veya sadece parmak ucu basmak (touch-down weight bearing) gerekir. Bu süre boyunca koltuk değneği ve özel bir dizlik kullanılır.
  • Diz hareket açıklığı egzersizlerine çok dikkatli ve aşamalı olarak başlanır.
  • Aylar süren (9-12 ay veya daha fazla) yoğun ve özel bir fizik tedavi programı esastır. Program, hareket açıklığını kazanma, kas gücünü (özellikle kuadriseps ve kalça kasları) artırma, dengeyi ve nöromusküler kontrolü geliştirme üzerine odaklanır.
  • Spora veya ağır aktivitelere dönüş genellikle 9 ila 12 aydan önce beklenmez ve doktor/fizyoterapist onayı gerektirir.

Ankara’da Dış Yan Bağ (LCL/PLC) Cerrahisi ve Prof. Dr. Murat Bozkurt’un Yaklaşımı

Dış yan bağ ve özellikle posterolateral köşe (PLC) yaralanmaları, tanı ve tedavisi özel uzmanlık ve deneyim gerektiren kompleks diz sorunlarıdır. Bu tür yaralanmaların başarılı tedavisi için Ankara’da Prof. Dr. Murat Bozkurt gibi bu alanda tecrübeli bir cerraha başvurmak önemlidir.

Prof. Dr. Bozkurt’un LCL/PLC yaralanmalarına yaklaşımı:

• Doğru ve Kapsamlı Tanı: Yaralanmanın tüm bileşenlerini (LCL, PLC’nin diğer elemanları, eşlik eden ACL/PCL/menisküs hasarları) detaylı muayene ve MRG ile eksiksiz olarak ortaya koymak. PLC yaralanmasını atlamamak kritik öneme sahiptir.
• Anatomik Cerrahi Onarım/Rekonstrüksiyon: Cerrahi gerektiğinde, sadece LCL’yi değil, hasar görmüş tüm PLC yapılarını anatomik prensiplere uygun olarak tamir etmeyi veya yeniden oluşturmayı (rekonstrüksiyon) hedefler. Bu, dizin tam stabilitesini geri kazanmak için esastır.
• Sinir Korumasına Azami Dikkat: Cerrahi sırasında peroneal sinirin yerini belirleyerek ve dikkatli diseksiyon yaparak sinir hasarı riskini en aza indirmeye çalışır.
• Kişiselleştirilmiş ve Yakın Takip Edilen Rehabilitasyon: Ameliyat sonrası uzun ve zorlu rehabilitasyon sürecini hastanın ihtiyaçlarına göre planlar ve yakından takip eder.