Ayak Bileği Kıkırdak Cerrahisi

Ayak Bileği Eklem Kıkırdağı ve Osteokondral Lezyonlar (OKL/OKD)

Ayak bileği eklemini oluşturan kemiklerden talusun üst yüzeyi (talus kubbesi) ve tibianın alt yüzeyi (plafond), hiyalin kıkırdak denilen pürüzsüz, beyaz, kaygan ve darbe emici bir doku ile kaplıdır. Bu kıkırdak, eklemin minimum sürtünme ile hareket etmesini sağlar.

Osteokondral Lezyon (OKL) / Osteokondral Defekt (OKD): Ayak bileğindeki eklem kıkırdağının ve hemen altındaki subkondral kemik dokusunun birlikte hasar görmesi durumudur. Hasar, sadece kıkırdakta bir çatlak veya yumuşama şeklinde olabileceği gibi, kıkırdak ve kemik parçasının tamamen yerinden ayrışıp eklem içine düşmesine (serbest cisim) kadar değişen şiddetlerde olabilir. En sık talus kemiğinin kubbesinde görülür (Talus OKL/OKD).

Bu durum, eklem yüzeyinde yaygın kıkırdak aşınması olan ayak bileği kireçlenmesinden farklıdır; OKL/OKD daha çok sınırlı bir alandaki hasarı ifade eder.

Ayak Bileği Kıkırdak Cerrahisinin Amacı:

• Hasarlı kıkırdak ve kemik bölgesini onarmak veya restore etmek.
• Ağrıyı ve takılma, kilitlenme gibi mekanik semptomları gidermek.
• Ayak bileği fonksiyonlarını iyileştirmek.
• Eklem yüzeyindeki uyumu tekrar sağlayarak ileride kireçlenme gelişme riskini azaltmak veya geciktirmek.

Ayak Bileği Kıkırdak Hasarı Neden Olur? Risk Faktörleri

Ayak bileğindeki osteokondral lezyonların (OKL/OKD) en sık nedenleri şunlardır:

• Travma: Vakaların büyük çoğunluğunda (%70-85) neden travmadır. Özellikle orta veya şiddetli ayak bileği burkulmaları (ayak bileğinin içe veya dışa doğru kuvvetli dönmesi) sırasında talus kubbesi, tibia veya fibula kemiğine çarparak kıkırdak ve altındaki kemikte ezilme veya kırılma meydana gelebilir. Ayak bileği kırıkları da OKL’ye yol açabilir.
• Tekrarlayan Mikrotravmalar: Özellikle kronik ayak bileği instabilitesi (sürekli burkulma veya boşalma hissi) olan kişilerde, tekrarlayan anormal yüklenmeler zamanla kıkırdakta hasara neden olabilir.
• Vasküler Nedenler: Nadiren, talus kemiğinin belirli bir bölgesinin kanlanmasının bozulması (Avasküler Nekroz benzeri) sonucu da OKL gelişebilir.
• İdiyopatik / Gelişimsel (Osteokondritis Dissekans – OCD): Özellikle gençlerde görülen, nedeni tam olarak bilinmeyen, kıkırdak altındaki kemiğin bir parçasının kanlanmasının bozularak ayrışması durumudur.

Ayak Bileği Kıkırdak Hasarının Belirtileri Nelerdir?

Belirtiler lezyonun büyüklüğüne, yerine, stabilitesine (parçanın ayrışıp ayrışmadığına) ve hastanın aktivite düzeyine göre değişir. Sık görülen belirtiler:

• Derin Ayak Bileği Ağrısı: Genellikle aktiviteyle, özellikle yürüme, koşma, zıplama gibi yük bindiren hareketlerle artan, ayak bileğinin içinde hissedilen ağrı. İstirahatte azalır.
• Mekanik Belirtiler: Hareket sırasında ayak bileğinde takılma, kilitlenme, atlama veya klik sesi. Bu belirtiler özellikle ayrışmış veya serbest kıkırdak/kemik parçasını düşündürür.
• Şişlik: Özellikle aktivite sonrası eklemde tekrarlayan şişlik (efüzyon).
• Güvensizlik Hissi: Ayak bileğinde boşalma veya ani güçsüzlük hissi (bağ yaralanmasını taklit edebilir).
• Hareket Kısıtlılığı: Nadiren eklem hareketlerinde kısıtlılık olabilir.
• Geçmeyen Burkulma Ağrısı: Özellikle bir ayak bileği burkulması sonrası beklenenden uzun süren ve geçmeyen ağrı durumunda OKL’den şüphelenilmelidir.

Ayak Bileği Kıkırdak Hasarı Tanısı Nasıl Konulur?

Doğru tanı ve lezyonun detaylı değerlendirilmesi tedavi planı için çok önemlidir.

• Detaylı Öykü: Geçirilmiş ayak bileği burkulması veya travma öyküsü (çok önemli!), ağrının karakteri, mekanik semptomlar, aktivite kısıtlılığı sorgulanır.
• Fizik Muayene: Ayak bileğinde hassas noktalar (genellikle eklem çizgisi üzerinde), şişlik, hareket açıklığı değerlendirilir. Takılma veya klik sesi aranır. Eşlik eden bağ gevşekliği veya sıkışma bulguları kontrol edilir.
• Görüntüleme Yöntemleri:
  
  • Röntgen (X-ray): İlk basamak görüntülemedir. AP, lateral ve özellikle mortise grafileri çekilir. Büyük, kemiksel lezyonları, serbest cisimleri, eklem aralığını (kireçlenme?) veya kırıkları gösterebilir. Ancak erken evre veya sadece kıkırdağı ilgilendiren lezyonlarda röntgen tamamen normal olabilir.
  • Bilgisayarlı Tomografi (BT): Özellikle lezyonun kemik kısmının boyutunu, yerini, kist varlığını ve ayrışmış kemik parçalarını detaylı görmek için çok faydalıdır. Cerrahi planlamada kullanılır.
  • Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG): OKL/OKD tanısında altın standart yöntemdir. Hem kıkırdak hasarını hem de altındaki kemikteki ödem, kist, nekroz gibi değişiklikleri, lezyonun boyutunu, derinliğini ve stabilitesini (parçanın ayrışıp ayrışmadığını) detaylı olarak gösterir. Eşlik eden bağ veya tendon yaralanmalarını da saptar.
• Tanısal Artroskopi: Görüntüleme yöntemlerinin şüpheli kaldığı veya zaten cerrahi planlanan durumlarda, eklemin kamera ile doğrudan incelenmesi kesin tanıyı koydurur ve aynı anda tedaviye imkan tanır.

Ayak Bileği Kıkırdak Cerrahisi Seçenekleri (Artroskopik Yaklaşım)

Tedavi seçimi; lezyonun büyüklüğüne, yerine, derinliğine, stabilitesine (ayrışmış/ayrışmamış), hastanın yaşına, aktivite düzeyine ve semptomların şiddetine göre yapılır. Küçük, stabil ve belirti vermeyen lezyonlar bazen takip edilebilir. Ancak belirti veren veya büyük/instabil lezyonlarda genellikle cerrahi tedavi gerekir ve bu sıklıkla artroskopik (kapalı) yöntemle yapılır.

1. Artroskopik Debridman / Kondroplasti: Küçük, stabil olmayan kıkırdak fleplerinin (kapakçıklarının) veya saçaklanmış kenarların traşlanarak temizlenmesidir. Geçici rahatlama sağlar ancak kıkırdak onarımı yapmaz.
2. Kemik İliği Uyarma Teknikleri (Mikrokırık / Drilling): En sık uygulanan yöntemlerden biridir. Özellikle 1.0-1.5 cm²’den küçük, tam kat kıkırdak ve kemik defektlerinde artroskopik olarak hasarlı bölgenin altındaki kemiğe küçük delikler açılır. Buradan sızan kan ve kemik iliği hücreleri bir tamir dokusu (fibrokıkırdak) oluşturur. Genç hastalarda ve küçük lezyonlarda iyi sonuçlar verebilir.
3. AMIC (Otolog Matriks Kaynaklı Kondrogenez): Mikrokırık işleminin etkinliğini artırmak için defektin üzerinin bir kollajen membran ile kapatılmasıdır. Hücrelerin defekt içinde kalmasına yardımcı olabilir. Mikrokırıktan biraz daha büyük defektlerde bir seçenektir.
4. Osteokondral Otogreft Nakli (Mozaikplasti / OAT): Hastanın kendi dizinden (genellikle yük taşımayan bölgeden) alınan kıkırdak-kemik silindirlerinin ayak bileğindeki defekt bölgesine nakledilmesidir. Küçük-orta boyutlu defektlerde orijinal hiyalin kıkırdak ile tamir sağlar. Dizde donör saha sorunları yaratabilir ve teknik olarak hassastır. Artroskopik veya mini-açık yapılabilir.
5. Osteokondral Allogreft Nakli: Doku bankasından temin edilen kadavra kıkırdak-kemik greftlerinin kullanılmasıdır. Özellikle büyük (>1.5-2.0 cm²) OKL’ler veya diğer yöntemlerin başarısız olduğu durumlarda tercih edilir. Büyük defektleri tek parça hiyalin kıkırdakla doldurma avantajı vardır. Greft bulunabilirliği, maliyet ve teknik zorlukları vardır. Genellikle açık veya mini-açık cerrahi gerektirir.
6. Otolog Kondrosit İmplantasyonu / Nakli (ACI / MACI): İki aşamalı (biyopsi, hücre kültürü, nakil) bir yöntemdir. Büyük defektlerde bir seçenektir ancak ayak bileğinde dize göre daha az yaygın olarak uygulanır, teknik olarak zordur ve rehabilitasyonu çok uzundur.
7. Diğer Yeni Teknikler: Partiküle juvenil kıkırdak allogrefti gibi yeni yöntemler de geliştirilmektedir.

Prof. Dr. Murat Bozkurt, ayak bileği artroskopisi ve kıkırdak restorasyon teknikleri konusunda deneyimli olup, hastanın lezyonuna en uygun cerrahi yöntemi belirler.

Cerrahi Seçimi, Riskler, Faydalar ve Uzun İyileşme Süreci

• Cerrahi Seçimi Etkileyen Faktörler: Lezyonun boyutu, yeri, derinliği, stabilitesi, hastanın yaşı, aktivite seviyesi, eşlik eden patolojiler (instabilite, sıkışma), önceki tedaviler ve cerrahın deneyimi.
• Faydalar: Ağrının ve takılma, kilitlenme gibi mekanik semptomların giderilmesi, ayak bileği fonksiyonlarının iyileştirilmesi, aktiviteye ve spora dönüş imkanı, potansiyel olarak kireçlenmenin geciktirilmesi.
• Riskler: Genel cerrahi riskleri (enfeksiyon, DVT, sinir hasarı, anestezi). Spesifik riskler arasında; uygulanan tamirin veya greftin başarısız olması (kaynamama, yetersiz kıkırdak oluşumu), devam eden ağrı, eklem sertliği, mozaikplastide dizde donör saha ağrısı, kireçlenmenin ilerlemesi, tekrar ameliyat ihtiyacı (ileride ayak bileği protezi veya dondurma ameliyatı gibi) sayılabilir.
• İyileşme Süreci: Ayak bileği kıkırdak cerrahisi sonrası iyileşme uzun, sabır gerektiren ve rehabilitasyonun kritik olduğu bir süreçtir.
  
  • Yük Vermeme / Koruyucu Yük Verme: Çok önemlidir. Yapılan işleme bağlı olarak genellikle ameliyat sonrası 6 ila 8 hafta veya daha uzun süre koltuk değneği kullanarak bacağa hiç yük vermemek veya sadece çok az yük vermek gerekir. Bu, tamir edilen veya nakledilen kıkırdağın korunması ve iyileşmesi için şarttır.
  • İmmobilizasyon: Başlangıçta alçı veya özel bir yürüme botu (boot) ile ayak bileği hareketsiz tutulabilir.
  • Aşamalı Fizik Tedavi: Rehabilitasyon programı hemen başlar ve aylar sürer. Pasif hareketlerle başlanır, yük verme arttıkça aktif hareketlere, güçlendirme (özellikle baldır ve peroneal kaslar), denge ve propriosepsiyon egzersizlerine geçilir.
  • Süreç: Normal günlük aktivitelere dönüş birkaç ay alır. Koşma, zıplama gibi yüksek etkili aktivitelere veya spora dönüş genellikle 6 ila 12 ay veya daha uzun bir zaman alır.

Ankara’da Ayak Bileği Kıkırdak Cerrahisi ve Prof. Dr. Murat Bozkurt’un Yaklaşımı

Ayak bileğindeki osteokondral lezyonlar (OKL/OKD), özellikle travma sonrası geçmeyen ağrıların önemli bir nedenidir ve tanı ve tedavisi özel uzmanlık gerektirir. Ankara’da Prof. Dr. Murat Bozkurt, bu konuda hastalara modern tedavi imkanları sunmaktadır:

• Doğru Tanı: Gelişmiş görüntüleme yöntemleri (özellikle MRG) ve klinik değerlendirme ile lezyonun tipini, boyutunu ve ciddiyetini doğru bir şekilde saptar. Eşlik eden bağ yaralanmaları veya sıkışma gibi sorunları da mutlaka değerlendirir.
• Kişiselleştirilmiş Tedavi: Lezyonun özelliklerine ve hastanın beklentilerine göre en uygun tedavi yöntemini (konservatif takip, artroskopik debridman, mikrokırık, AMIC, OAT, allogreft vb.) belirler.
• İleri Artroskopik Teknikler: Cerrahi gerektiğinde, ayak bileği artroskopisi konusunda deneyimiyle minimal invaziv yöntemleri kullanarak kıkırdak lezyonunu tedavi eder ve aynı seansta varsa diğer eklem içi sorunları da çözer.
• Kapsamlı Rehabilitasyon Yönetimi: Ameliyat sonrası başarının temel taşı olan uzun ve yapılandırılmış rehabilitasyon programını planlar ve hastayı bu süreçte yakından takip eder.